Гангрена легкого: этиология, патогенез и клиника

Понятие гангренозного поражения подразумевает некроз тканей организма, которые соединяются с внешней средой.

Гангрена легкого – омертвление легочных тканей гнойно-гнилостного характера. Процесс склонен к распространению вследствие отсутствия четких границ очага поражения. 

Заболевание характеризуется тяжелым состоянием больного, болезненностью в области груди, обильным зловонным бронхиальным секретом.

Пациенты теряют вес, у них наблюдается синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, гипергидроз. Некротизированные участки легочной паренхимы теряют структуру, источают зловонный запах, приобретают серовато-зеленоватый оттенок. В половине случаев болезнь приводит к летальному исходу. 

Абсцесс и гангрена легких относятся к группе неспецифических гнойно-деструктивных патологий и имеют много общих признаков. Ряд авторов характеризует их как отдельные заболевания. Это связано с характером границ патологического процесса. Абсцесс представляет собой ограниченный очаг, в то время, как гангренозное поражение имеет диффузную природу. 

Гангренозный участок может охватывать один сегмент органа, с последующим распространением на другие. Заболевание регистрируют у мужчин 40-50 лет. 

Причины гангрены

Патологию провоцирует комбинация условно-патогенной микрофлоры. Бактериологические исследования выявляют пневмококков, синегнойную палочку, фузобактерий, бактерий группы кишечной палочки, золотистый стафилококк, клебсиеллы. Комбинированное воздействие инфекционных агентов усиливает повреждающие действие. Такие ассоциации характеризуются низкой чувствительностью к антибактериальной терапии. 

Различают механизмы развития патологии. 

• Аспирационный. Инфекция проникает в нижние отделы респираторного тракта при вдыхании секрета ротовой полости и носоглотки, желудочного содержимого (от нарушения акта глотания, желудочно-пищеводного рефлюкса, потери сознания, черепно-мозговой травмы). Развитию некротического процесса способствует возникновение ателектатических очагов и нарушение эвакуаторной функции бронхиального дерева. 
• Контактный. Возникает на фоне абсцесса, пневмонии, гнойного воспаления стенки бронхов. Диффузной гангрене может предшествовать формирование ограниченного абсцесса с гнилостным содержимым.
• Гематогенный (лимфогенный). Инфекция в легочные ткани заносится с током крови (или лимфы) из других очагов.
• Травматический. Возникает от инфицирования ран при проникающих травмах грудной клетки. 

Легочная гангрена поражает людей со слабым иммунитетом. Среди факторов риска выделяют:

• пожилой возраст;
• употребление табака, алкоголя и наркотических средств;
• тяжелые хронические болезни;
• сахарный диабет;
• неполноценное питание;
• длительный прием кортикостероидных препаратов;
• иммунодефицитные заболевания. 

Патогенез 

В очаге повреждения происходит нарушение гемодинамики и активное размножение микрофлоры. Закупорка кровеносных сосудов и накопление продуктов жизнедеятельности бактерий провоцирует распад паренхиматозных тканей. На месте лизиса (расплавления) появляются гнойные полости, которые сливаясь, образуют крупные гангренозные очаги. 

В ответ на продукцию токсических продуктов жизнедеятельности микрофлоры, клетки иммунитета вырабатывают медиаторы воспалительных реакций, что стимулирует ферментативный гидролиз белков и увеличивает зону тканевого лизиса.

Накопившиеся токсины всасываются в кровеносное русло, что приводит к общей интоксикации.  

Осложнения 

Гангренозные изменения могут привести к:

• плевральной эмпиеме (скоплению в полости плевры гнойных масс);
• острому гнойному воспалению грудной стенки;
• воспалению перикарда;
• респираторному дистресс-синдрому;
• инфекционному заражению крови;
• бактериально-токсическому шоку;
• кровотечению из сосудов респираторного тракта;
• синдрому полиорганной недостаточности.

Возникновение одного или нескольких осложнений с высокой вероятностью заканчивается летальным исходом. 

Классификация

В зависимости от механизма развития существуют следующие типы гангрены легких:

• бронхогенный (бывает постпневмонический, обтурационный и аспирационный);
• посттравматический;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• тромбоэмболический. 

С учетом степени поражения тканей органа процесс разделяют на:

• сегментарный;
• долевой;
• субтотальный;
• тотальный;
• двусторонний.

В литературе сегментарный вариант патологии некоторые авторы описывают как абсцесс. Гангрена легкого рассматривается в качестве объемного процесса, охватывающего, как минимум одну долю легкого. Абсцессы и гангренозное поражение могут обнаруживаться одновременно в разных частях органа. 

Выбрать оборудование

Различают стадии патологии:

• ателектатическая пневмония;
• некротические изменения в паренхиме;
• секвестрация (фрагментирование) омертвевшего участка;
• гнойный лизис некроза и последующее распространение процесса на здоровые ткани.

Симптомы

Заболевание характеризуется острым началом и стремительным ухудшением состояния больного. Пациент жалуется на головную боль, озноб, общую слабость, гипергидроз (потливость), болезненный кашель.

Болезненность носит односторонний характер в проекции гангренозного поражения, усиливающаяся при глубоких вдохах. Температура тела повышается до фебрильных значений (38-40 градусов Цельсия). Иногда наблюдаются перепады температуры, на три и более градусов в течение суток. 

По мере развития болезни нарастают признаки общей интоксикации – пропадает аппетит, снижается масса тела. Лихорадка может сопровождаться бредом и потерей сознания. Дыхание приобретает гнилостный запах.

При откашливании появляется обильная (0,5-1 л и более за сутки) зловонная мокрота серо-коричневого цвета. Ее выделение сопровождается сильным болезненным кашлем. При отстаивании мокрота разделяется на слои. Верхний – серозный пенистый, средний – слизистый с кровянистыми включениями, нижний – наиболее густой с элементами некротизированной паренхимы органов дыхания.  

Диагностика болезни

Процедура постановки диагноза включает сбор анамнеза, осмотр больного, проведение клинических, инструментальных и лабораторных исследований. 

Акт дыхания больного асимметричен, с отставанием со стороны очага гангрены, наблюдается дрожание голоса. Кожные покровы бледно-землистого цвета, отмечается синюшность слизистых оболочек. При аускультации прослушиваются хрипы, крепитация (хрустящие звуки). Перкуторное исследование (простукивание) выявляет в проекции пораженного участка притупленный звук. 

Поскольку гангрена и абсцесс легкого имеют сходную клиническую картину, для точной постановки диагноза больного необходимо направить на рентген или компьютерную томографию. 

Рентгенографическое исследование выявляет затемнение в области гангрены без четких границ с распространением на окружающие ткани. Для уточнения локализации и степени патологического процесса назначают проведение компьютерной томографии легких. Она позволяет обнаружить секвестрированные области различных размеров. Наличие (и количество) гнойного экссудата в плевральной полости определяют путем ультразвукового исследования. 

При микроскопическом анализе бронхиального секрета обнаруживают омертвевшие участки легочных тканей, белые и красные кровяные тельца (эритроциты и лейкоциты), пробки Дитриха (конгломераты из бактерий, жира и мертвого органического вещества). Для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводят посев мокроты на питательные среды. 

Клинический анализ крови показывает уменьшение гемоглобина, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ крови выявляет снижение уровня кислорода, повышение уровня углекислого газа, гипопротеинемию.  

Лечение патологии

Лечение легочной гангрены – непростая задача, требующая комплексного подхода.

Для устранения интоксикации применяют интенсивную инфузионную терапию растворами электролитов (Рингера-Локка, физиологический раствор, Трисоль) и 5% глюкозы. С целью компенсации потери белка производят капельное введение альбуминов. При необходимости назначается гемотрансфузия, плазмотрансфузия, инфузия плазмозаменителей (Неокомпенсан, Гемодез). 

Вводят антигистаминные средства (Димедрол, Супрастин), витаминные препараты (Витамины А и Е, витамины группы В, аскорбиновую кислоту), иммуномодуляторы (Амиксин, Виферон, Эргоферон). Повышенная свертываемость крови требует применения средств для разжижения крови (Гепарин). Для стимуляции дыхания и сердечной деятельности применяют аналептики. 

Борьба с инфекцией невозможна без антибиотикотерапии. На начальных этапах применяют антибактериальные средства широкого спектра действия (Цефепим, Ампициллин, Тиенам). В дальнейшем антибиотик подбирают с учетом результатов антибиотикограммы. 

Проводят санации дыхательных путей с использованием нейтральных растворов, растворов антисептических средств и антибиотиков. 

После купирования острого процесса, решается вопрос о хирургической операции с целью удаления патологического очага. Проводят иссечение пораженной доли легкого, либо полную правостороннюю или левостороннюю пульмонэктомию. 

Прогноз патологии      

Гангрена и абсцесс легких – серьезные состояния, прогноз которых зависит от степени тяжести и успешности назначенного лечения. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу.

Своевременное хирургическое лечение повышает шансы пациента на выздоровление.

Автор: Лешенкова Евгения Терапевт, пульмонолог