Несостоятельность культи бронха — особенности

Несостоятельность культа бронха (НКБ) – послеоперационное осложнение, в результате которого на месте внутреннего шва после пневмоэктомии или операции по резекции легкого и его части образуется бронхиальный свищ.

Это отверстие в культе бронха, которое образуется в результате расхождения операционных швов. Через него в плевральную полость попадает воздух и экссудат, также он может проникать в бронхи и трахею.

Это осложнение опасно для жизни и проявляется расстройством дыхательной функции, нарастанием воспалительного процесса в единственном здоровом легком. В 30-х годах прошлого века, когда были проведены первые операции по удалению легкого, бронхиальные свищи проявлялись практически у каждого больного. 

С развитием медицины и хирургической практики применяется турникетный метод, что позволяет снизить процент осложнений в виде свища до 50. При изобретении и внедрении в практику способа раздельной обработки элементов корня, лишь у 10% больных развиваются осложнения.

Пневмэктомия проводится по поводу онкологического заболевания легких, туберкулеза или гангрены органа. Несмотря на относительно невысокий процент появления бронхиального свища, летальность при этом осложнении достигает 70% и стоит на первом месте в торакальной хирургии. Это обусловлено тем, что послеоперационный период проходит в условиях сильного иммунного истощения, раковой или гнойной интоксикации.

При оперативном вмешательстве на правом легком осложнение встречается до 5 раз чаще, чем на левом. Чем больше просвет зашиваемого бронха, тем больше вероятность появление в нем свища.

Как развивается заболевание

Заболевание развивается к концу первой послеоперационной недели и быстро прогрессирует. Симптомы несостоятельности культи бронха при сильном расхождении следующие:

• Боли в месте наложения шва острого характера.
• Кашель.
• Обильная кровянистая мокрота из содержимого плевральной полости.
• Чувство тяжести в груди.
• Холодный липкий пот.
• Снижение АД.
• Слабость.
• Бледность кожных покровов, цианоз с синевато-серым оттенком.

Если наблюдаются указанная картина лечение несостоятельности культи бронха следует начинать незамедлительно. Состояние ухудшается буквально по часам.

Если размеры свища малы, что соответствует несостоятельности 1й или 2й степени, то симптомы могут проявиться в течение первых трех послеоперационных недель и не столь сильно выражены. Отмечается повышение температуры до 38, кашель, вначале сухой и затем влажный. Обильная мокрота отходит не постоянно, например, только в определенном положении тела.

Пациенты отмечают, что если им вводят внутриплеврально лекарственные средства с запахом, то они могут его ощущать, когда дышат. Может возникать эмфизема, причем не только груди, но и лица, шеи, живота (подкожная).

Причины

Достоверно причины расхождения швов в настоящий момент не установлены. Хирургия не стоит на месте, внедряются новые методы, но процент несостоятельности культи бронха при оперативном вмешательстве на легких остается высоким.

Сейчас, среди основных факторов, которые повышают риск развития НКБ выделяют:

• Неправильная техника хирургического вмешательства, недочеты или использование специального оборудования. Рана заживает первичным натяжением. Если в процессе наложения шва допустить ошибки, то в результате нарушения микроциркуляторных процессов рана не до конца зарастет. При отделении бронха от клетчатки могут быть повреждены питающие его артерии, что тоже приведет к описанному выше нарушению. Также могут быть иные погрешности, которые приводят к развитию бронхиального свища:
  • раздавление стенки бронха браншами сшивающего аппарата;
  • некачественные шовный материал;
  • слишком длинная культя;
  • травмирование хряща;
  • пересечение бронха около бифуркации трахеи.
• Широка мембранозная часть бронха, которая является одной из особенностей его строения. При ее размере более 14 мм она перерастягивается, что может привести к появлению свища. Чаще это свойственно для правого бронха, он шире в силу своих анатомических особенностей. Его культя обрабатывается особым способом.
• Присоединение вторичной инфекции, что чаще наблюдается у онкологических больных. Из плевральной полости, абсцессов или лимфатических узлов инфекция попадает в шов, в результате чего он становится несостоятельным. Также это происходит при распространении на бронх самого опухолевого процесса.
• Прочие инфекции и сопутствующие заболевания. Это сахарный диабет, сильное послеоперационное кровотечение, воспалительные заболевания легких.

Патогенез

Механизм развития этого осложнения находится еще в процессе изучения. В течение недели – 10 дней с момента оперативного вмешательства в тканях оперированного бронха происходят некробиотические процессы, шов размягчается и расходится. Когда легкое полностью удалено, место шва ничем не укрыто, что усиливает нагрузку на него.

Возникновению свища способствует недостаточно прочное соединение стенок шва. Несостоятельность культи бронха и симптомы этого осложнения при частичном удалении легкого проявляются реже и позже. Это связано главным образом с недостаточным расправлением оставшейся части легкого, в котором образуется полость, заполненная экссудатом. Он расплавляет шов и прорывает в полость бронха.

Выбрать оборудование

Также при одышке (особенно с глубоким вдохом и затрудненным выдохом), кашле образуется перепад давления, который тоже приводит к образованию свища. Воздух через него проникает в плевральную полость и возникает эмпиема.

Через отверстие из легких в бронх и потом с вдохом в другое легкое попадает жидкостное содержимое и в здоровой части возникает воспаление.

Классификация

По размеру выделяют такие степени несостоятельности культи бронха:

• 1-я (до 4 мм).
• 2-я (до 1 см).
• 3-я (свыше 1 см).

По строкам проявления различают:

• Раннюю несостоятельность (выявляется на первых двух послеоперационных неделях).
• Позднюю несостоятельность (несостоятельность шва диагностируют после 15 дней).

По причинам возникновения различают:

• Первичную НКБ, которая проявляется в раннем послеоперационном периоде возникает она в результате неправильной техники наложения шва.
• Вторичную НКБ, которая развивается позже, как правило, на 2-3 неделе, из-за присоединения вторичной инфекции.

Осложнения

К осложнениям, вызванным появлением бронхиального свища можно отнести:

• Острую дыхательную недостаточность.
• Эмпиему плевры.
• Распространение патогенных микроорганизмов в здоровое легкое (например, при туберкулезе).
• Пневмония здорового легкого в результате аспирации экссудатом.

Диагностика

Диагностируется данное состояние при осмотре хирургом непосредственно в послеоперационном отделении. На осмотре внимание уделяется артериальному давлению, цвету кожных покровов, функции дыхания, состоянию повязки. 

Намокание повязки, обильная мокрота из плеврального содержимого, симптомы острой дыхательной недостаточности, выделении воздуха через дренаж в области раны могут свидетельствовать о наличии несостоятельности культи бронха. 

Для уточнения диагноза привлекаются онкологи, фтизиатры и прочие специалисты и дополнительные исследования:

• Рентгенологическое исследование.
• Компьютерная томография. Отмечается отсутствие или смещение скоб, которые используются при наложении шва. Может визуализироваться пневмо- и гидроторакс.
• Бронхоскопия. Это одно из информативных исследований, когда хирург может увидеть свищ, измерить размеры, детализировать расположение. Этот метод позволяет диагностировать несостоятельность культи бронха. 
• Аускультация. При аускультации слышен шум, характерный для движения воздуха непосредственно над трахеей. При развитии воспаления здорового легкого при аускультации слышны влажные хрипы, при простукивании – притупление перкуторного звука над участком воспаления.

Методы лечения

При выявлении несостоятельности культи бронха лечение зависит прежде всего от размера свища. При 1й и 2й степени НКБ, когда отверстие не больше сантиметра, с помощью бронхоскопии проводят коагуляцию лазером отверстия, прижигают его специальными химическими препаратами, используют фибриновый клей.

Чтобы освободить плевральную полость от экссудата, устанавливают дренаж. Для профилактики инфекций назначают антибиотикотерапию.

При большом размере расхождения или полном открытии шва для уменьшения летальности необходимо срочное повторное хирургическое вмешательство. Оно проводится при условии, что состояние больного стабильное и не успела развиться эмпиема. Также важно, чтобы НКБ не было спровоцирована гнойным процессом. Повторная операция нецелесообразна в этом случае, потому как в операционном поле находится большой очаг инфекции. Применяют выжидательную тактику. Отверстие закрывают при бронхоскопии поролоновым шариком. Устанавливают открытый дренаж для оттока гнойного содержимого и введения антисептических растворов. Назначают антибиотики. Только после того, как полость будет санирована, можно говорить о повторной операции.

Среди хирургических методик, которые применяют при лечении несостоятельности выделяют такие:

• Реампутация бронха, если позволяет его длина.
• Удаление участка трахеи в области разветвления с установкой анастомоза.
• Восьмиреберная торакопластика.
• Диафрагмопластика.
• Оментопластика.
• Плевризация.

Прогноз

Прогноз при развитии несостоятельности часто негативный, что обусловлено высокой летальностью. Если нет возможности экстренно провести повторную операцию, присоединилась вторичная инфекция, то вероятность смертности больного в послеоперационном периоде достигает 70-80%. 

Бронхиальные свищи имеют склонность к рецидивированию. Важно достаточно внимания уделять герметизации шва, чтобы он не соприкасался с экссудатом, а проводить все манипуляции при наложении шва максимально осторожно и технически точно.

Автор: Широхова Наталья Пульмонолог, иммунолог, аллерголог