Травмы диафрагмы — виды, степень развития и методы лечения

Травмой диафрагмы называют отдельный вид торакоабдоминальных (области брюшной полости и грудной клетки) повреждений.

Поражение связано с разрывом, ушибом или частичным нарушением целостности мышцы, которая разделяет брюшину и грудной отдел. Встречаются такие травмы в 5% случаев и появляются из-за внешних факторов: драки, огнестрельные ранения, аварии.

Они опасны для жизни, поскольку человек за короткий срок погибает от обильной кровопотери, сдавливания внутренних органов или травматического шока. В 90% случаев диагноз «травма диафрагмы» врачи ставят посмертно.

Виды травм диафрагмы

В первую очередь подобные повреждения медики подразделяют на закрытые (без визуальных повреждений кожного покрова) и открытые (присутствует раневой канал). Закрытые типы травм практически не диагностируются. При открытой ране грамотный фельдшер или хирург визуально или с помощью эндоскопических инструментов определит поражение.

Травмы диафрагмы делят на типы:

1. Абдоминальные. Поражение произошло со стороны живота.
2. Торакальные. Со стороны грудной клетки.
3. Торакоабдоминальные. При подобных поражениях невозможно определить большую степень поражения той или иной области.

Врачи в амбулаторной карте указывают локализацию повреждения: правостороннее или левостороннее. В практике в 78% случаев диагностируются левосторонние типы травм мышцы, разделяющей брюшной и грудной отдел. Связано это с анатомическим строением: справа диафрагма находится под защитой печени. При травмах на правой стороне орган возьмет удар на себя.

Повреждения грудобрюшной преграды классифицируют по количеству: множественные или единичные. Медики обязательно указывают, затронуты ли другие внутренние органы и системы.

По степени тяжести выделяют:

• ушибы;
• сдавливания;
• разрывы диафрагмы.

Если повреждение незначительное, врачи определяют поражение как грыжу мышцы, разделяющей брюшную и грудную клетку. Грыжи классифицируют дополнительно:

1. Острые. При больших повреждениях торакоабдоминальной области хирург имеет в виду и травму диафрагмы.
2. Ущемленные. Происходит нарушение кровотока к тканям диафрагмы и расположенным рядом органам.
3.  Хронические. Симптоматика смазана, а уже зажившее повреждение выявляется только при профилактическом осмотре.

Иногда хронические типы грыжи диафрагмы проявляются болью или кишечной непроходимостью через месяц после повреждения.

Симптомы

Травмы грудобрюшной мышцы – следствие аварий или разбойных нападений, у пациента фиксируются раны груди и живота. Описать четкую симптоматику сложно. Врачи фиксируют выпадение внутренних органов или их перемещение при открытых ранах. Если травмы закрытые, а человек без сознания, установить диагноз в условиях кареты скорой помощи не возможно.

В первую очередь указывает на поражение диафрагмальной области неконтролируемая и долго не проходящая икота. Иногда человек жалуется на боли при надавливании на мечевидный отросток, самую короткую и узкую часть грудины.

Если получены обширные травмы грудного отдела, то признаки будут такими:

• асимметрия грудной клетки;
• нарушение дыхания;
• тахикардия;
• боли в грудной клетке;
• снижение артериального давления до критических отметок;
• бледность и синюшность кожных покровов;
• отечность грудного отдела;
• кровохарканье;
• выделение пены с примесями крови изо рта.

Гипотензия и тахикардия указывает на обильную кровопотерю в результате повреждения крупных сосудов.

Если больше пострадала брюшная полость, симптомы такие:

• острые или тупые боли, которые не проходят и усиливаются при пальпации;
• тошнота, рвота;
• головокружения;
• напряжение мышц живота.

В области живота заметны неестественные бугры или наоборот, впадины из-за смещенных внутренних органов. Пациент занимает вынужденное положение: приводит ноги, согнутые в коленях к животу.

Выбрать оборудование

Осложнения

Распространенное осложнение после получения травмы диафрагмальной области – внутреннее кровотечение или обильная кровопотеря. Пациенты умирают от травматического шока или нарушения дыхательной функции.

Если внутренние органы сместились, то вероятный исход – развитие перитонита. При ущемленных грыжах возможен некроз тканей внутренних органов, кишечная непроходимость, общая интоксикация организма.

Диагностика

После физикальных методов исследования хирурги и травматологи переходят к сбору лабораторных анализов и инструментальной диагностике. Если присутствует угроза жизни пациента, врачи проводят оперативное вмешательство, в ходе которого можно обнаружить нарушения целостности диафрагмы.

Для определения повреждения используют:

• рентгенографию с контрастным веществом;
• КТ, МРТ;
• УЗИ брюшной и грудной области;
• исследование грудины и брюшины с помощью эндоскопического оборудования.

Информативным считается исследование эндоскопом, поэтому применяют этот метод диагностики, потом переходят к лечению.

Терапия

Устранить травмы мышцы между брюшиной и грудным отделом можно хирургическим путем. Фельдшеры должны провести экстренные мероприятия:

1. Восстановить дыхательную функцию по необходимости.
2. Остановить кровотечение.
3. Ввести инфузионно растворы, обеспечивающие жизнедеятельность организма.

Далее пациента направляют в стационар, в операционную. Врачи после подготовки пострадавшего к полостной операции, рассекают кожный покров, жировую прослойку по необходимости, исследуют внутренние органы на предмет их целостности.

Далее переходят к извлечению экссудата из грудного и брюшного отдела при его наличии. После очистки полостей переходят к резекции сильно поврежденных участков тканей, не подлежащих восстановлению. Диафрагмальную ткань по необходимости ушивают или сшивают, устанавливают ее и перемещенные органы на анатомически верную область. 

На поврежденные органы накладывают саморассасывающиеся швы, чтобы их заживление прошло быстрее. Последний этап – наложение внешних швов.

После операции обязательно назначают антибиотики внутривенно или внутримышечно. Для исключения отеков пациентам показан прием диуретиков. Первые 2 дня пациент находится в палате интенсивной терапии.  Если угроза для жизни исключена, его переводят в общую палату.

В больнице пострадавший находится до снятия внешних швов. В это время ему делают ежедневные перевязки с исследованием швов. Назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты по необходимости. Обязательны витаминные комплексы и назначение специальной диеты:

• исключение соленого, копченого, жареного, мучного;
• акцент делают на клетчатке, овощах, которые не вызывают метеоризма и запоров;
• обильное питье.

Через 7-10 дней врачи проводят контрольное УЗИ, чтобы убедится в качестве сшитых ран, отсутствии воспалительных процессов и кровотечений. После снятия швов пациента выписывают домой. Реабилитация сводится к курсу физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. 

Прогноз

Выздоровление после травм диафрагмы зависит от степени поражения внутренних органов, пациент погибает до приезда скорой помощи. В послеоперационный период 35% случаев заканчиваются смертью пострадавшего из-за осложнений.

Если пациент перенес хирургическое вмешательство, соблюдает все назначения врачей, восстановление происходит через 1,5-3 месяца после повреждения.

Автор: Лешенкова Евгения Терапевт, пульмонолог