Туберкулома легкого

Туберкуломой легкого (туберкулема, казеома) называют форму туберкулеза, которая характеризуется развитием казеозных ограниченных очагов диаметром 10 мм. Заболевание протекает по разному.

Развитие патологии проявляется повышением температуры тела, кашлем, явлениями общей интоксикации. В мокроте могут появляться кровянистые включения. Диагностика осуществляется путем рентгенографии органов дыхания, постановки реакции Манту, микробиологического анализа мокроты.

Терапия включает применение противотуберкулезных препаратов, а в некоторых случаях хирургическое иссечение пораженных тканей. 

Сведения о заболевании

Туберкулома легкого – тип проявления туберкулеза, при котором участок поражения отмежеван от здоровых тканей фиброзной капсулой. Образование имеет округлую форуму, внешне напоминающее опухоль.

Содержимое капсулы – казеозные (творожистые) некротические массы. Болеют мужчины и женщины, преимущественно в возрасте до сорока лет.

Различают три типа казеом:

• инфильтративно-пневмонические – воспалительные очаги в легочной ткани сочетаются с участками казеозного некроза;
• истинные – участок казеозного некроза инкапсулируется за счет фиброзной ткани;
• заполненные каверны – в кавернозных полостях скапливаются массы со слизью и загустевшей лимфой. 

Обнаружение патологии происходит при профилактической флюорографии либо рентгенографии по поводу заболеваний. 

Распад казеомы приводит к развитию туберкулеза, что сопровождается клиникой. Обострение процесса представляет угрозу для жизни пациента и здоровья окружающих, даже бессимптомные туберкуломы требуют лечения. 

Причины и патогенез

Казеомы возникают в качестве исхода вторичного туберкулеза (инфильтративных, кавернозных, очаговых или рассеянных форм).

Туберкуломы способны развиваться из первичного туберкулеза или при поражении микобактериями внутригрудных лимфоузлов. В четырех случаях из пяти туберкулома легких формируется при неправильном лечении туберкулеза.

Провоцирующими факторами выступают:

• перенесенные инфекции;
• нарушение обменных процессов (сахарный диабет, гормональные сбои);
• переохлаждение;
• неполноценное питание;
• стрессы;
• физические нагрузки.

Попадание микобактерий в легочную ткань приводит к формированию воспалительного процесса. Противотуберкулезная терапия способствует устранению воспаления вокруг очага поражения, а очаг некротизируется. Вокруг некротического участка формируется грануляционный барьер, призванный оградить пораженную область от здоровых тканей.

Периферия грануляции обрастает волокнами коллагена, которые со временем подвергаются фиброзу. Туберкулома на разрезе выглядит как сфера с творожистым содержимым, которое окружает капсульная оболочка. Капсула имеет два слоя – внутренний гранулезный и наружный фиброзный. Капсула формируется от 12 до 36 месяцев.

Наблюдается один очаг шарообразной либо овальной формы. Иногда образуется несколько фокусов на периферических участках респираторных органов. 

Классификация

По патоморфологическому строению образования бывают:

• инфильтративно-пневмонические – когда участки некроза чередуются с гранулематозной тканью, а всю структуру окружает тонкая фиброзная капсула;
• солитарные (одиночные) – могут быть гомогенными (некротический центр окружен капсулой) или слоистыми (участки казеоза разделены тяжами фибрина);
• конгломератные – представлены вплотную расположенными друг к другу очагами, окруженными общей капсулой. 

В зависимости от величины очага:

• мелкие – диаметр до 20 мм;
• средние – от 20 до 40 мм;
• крупные – от 40 до 60 мм;
• гигантские – свыше 60 мм в диаметре. 

По клиническому течению различают казеомы:

• стабильные – признаки развития патологии отсутствуют;
• прогрессирующие – характеризуются разрыхлением капсулы и выделением некротических масс через бронх;
• регрессирующими – казеозный очаг подвергается кальцификации, а капсула гиалинизации (становится однородной, стекловидной).

Симптомы

В большинстве случаев заболевание протекает латентно или со слабо выраженной симптоматикой. Больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, гипергидроз, особенно в ночное время, пониженный аппетит.

В некоторых случаях возникает непродуктивный или малопродуктивный кашель, который сопровождается непродолжительным повышением температуры тела до субфебрильных значений. 

При субплевральной (близко к плевральной полости) локализации образования, возникают боли тянущего характера в зоне поражения. Боль усиливается во время глубоких вдохов, чиханья или кашля. 

Выбрать оборудование

Распад туберкуломы сопровождается выраженной симптоматикой. У больных наблюдается лихорадка, сильный кашель с выделением кровянистой мокроты. Развитие патологии влечет за собой развитие в легких многочисленных участков воспаления, формирование каверн и прочих осложнений. Иногда происходит самопроизвольная регрессия туберкуломы, рубцевание казеозной полости.  

Диагностика

Трудность диагностики связана с латентным течением патологии, а также ложноположительными или ложноотрицательными результатами реакции Манту. Поэтому диагностические мероприятия должны быть комплексными. 

Для постановки диагноза проводят сбор анамнестических данных, клинический осмотр, а также используют специальные методы обследования.  

При аускультации обнаруживается ослабление дыхательных шумов в зоне поражения, хрипы. При субплевральных туберкуломах обнаруживаются шумы трения плевры. Клинический анализ крови при инертном очаге бывает в норме, но при обострении процесса наблюдается повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов и моноцитов, снижение числа лимфоцитов. При микробиологическом анализе мокроты могут выявляться палочки Коха.

Информативный метод – рентгенография респираторных органов. На снимках легких обнаруживается затемненный участок округлой формы. Контуры туберкуломы четкие и структура однородная. В период развития контуры теряют четкость в результате инфильтрации экссудатом окружающих тканей. 

Дифференциальная диагностика проводится с:

• врожденной гематомой легких;
• новообразованиями;
• аспергилломой;
• эхинококкозом. 

В качестве дополнительных методов исследования используют торакоскопию, биопсию, специфические иммунологические тесты.

Лечение

При выборе метода терапии учитывают размер патологического образования, стадию развития, клинические проявления.

Туберкуломы малых размеров лечат консервативным путем. Применяют противотуберкулезные препараты согласно третьей схеме. На первом этапе в течение 8 недель больные получают одновременно препараты Рифампицина, Изониазида, Этамбутола и Пиразинамида. В течение полугода принимают Изониазид в комбинации с Этамбутолом или Рифампицином. 

Параллельно с противотуберкулезными препаратами, на втором этапе целесообразно применять противовоспалительные средства, Туберкулин и Лидазу, а также физиотерапию. В качестве физиотерапевтических методик используют магнитотерапию и ультразвуковую терапию. Схема лечения способствует рассасыванию казеомы, ускоряет выздоровление.

Хирургическое лечение применяют при очагах поражения более 20-30 мм, которые склонны прогрессировать и не отвечают на консервативную противотуберкулезную терапию в течение полугода. Объем операции определяется величиной и локализацией патологического образования.

При небольших поражениях ограничиваются иссечением сегмента, а в запущенных случаях удаляют долю легкого. После хирургического вмешательства назначают противотуберкулезные препараты на полгода, с целью предотвращения рецидива. 

Прогноз

Адекватная терапия проводит к полному выздоровлению у 95% пациентов. У 5% больных возможны рецидивы заболевания. Без применения противотуберкулезных препаратов туберкулома может спровоцировать развитие активной формы туберкулеза. 

Для профилактики туберкуломы легкого советуют придерживаться следующих рекомендаций:

• избегайте любых переохлаждений;
• питание должно быть полноценным и разнообразным;
• проветривайте помещения;
• не следует контактировать с людьми, страдающими открытой формой туберкулеза;
• не игнорируйте ежегодное прохождение флюорографии. 

Государственные программы профилактики туберкулеза предусматривают прививки вакцинами БЦЖ, постановку реакции Манту в дошкольных заведениях и школах.

Ежегодная профилактическая флюорография обязательна для студентов высших учебных заведений, работников сферы обслуживания, пищевой промышленности и ряда других предприятий.

1. Морфологические аспекты активности туберкулом легкого/ Холодок О.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2013.
2. Туберкулема легкого как форма туберкулезного процесса/ Холодок О.А, Григоренко А.А., Черемкин М.И.// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2014.
3. Туберкулемы легких в условиях региона Крайнего Севера на примере Якутии (патогенез, морфология, клиника, лечение): Автореферат диссертации/ Винокуров И.И. — 2011.

Автор: Панина Ирина Пульмонолог, Аллерголог