Экссудативный плеврит — особенности развития заболевания

Экссудативный плеврит – заболевание, которое является осложнением патологических процессов, протекающих в легких, соседних с плевральной полостью органах или всем организме, сопровождающееся образованием экссудата в плевральной полости. Его называют выпотным плевритом, гидротораксом. Впервые было описано в 19 веке, тогда же был испробован и активно использовался дренаж, как метод лечения. 

Количество больных экссудативным плевритом выросло, потому как выросло число заболеваний дыхательной системы, которые к нему приводят. Также причиной появления экссудата могут быть ревматологические, кардиологические, онкологические заболевания.

Патогенез

Каждое легкое окутано серозной оболочкой, которая называется плеврой. Один её листок – висцеральный выстилает непосредственно легкое с бронхами, сосудами и нервами. Второй – париетальный окутывает внутренние стенки грудной клетки, наружную часть средостения. Между собой они образуют щель, которая называется плевральной полостью. 

В норме в ней находится немного жидкого содержимого, которое необходимо для скольжения листков друг по другу при совершения акта дыхания.

Эта жидкость в своем составе содержит такие вещества:

• Белок, концентрация и состав которого сходен с интерстициальной жидкостью.
• Клетки мезотелия, из которых состоит плевральная оболочка.
• Макрофаги.
• Лимфоциты.
• Тяжелые молекулярные белки.

Плевральная жидкость продуцируется из системного крово- и лимфотока под действием онкотического и атмосферного давления. Обратное всасывание происходит через стомы париетального листка плевры. Несмотря на то, что в течение часа продуцируется около 100 мл жидкости, вся она практически всасывается обратно. Остается только 1мл, который равномерно распределяется между листками, образуя пленку толщиной не более 10 мкм.

При воспалительном процессе в плевре нарушается всасывание жидкости за счет нарушения ее архитектоники, что является главным механизмом скопления экссудата. Может наблюдаться односторонний или двусторонний экссудативный плеврит, объем жидкости может достигать 4 литров.

Для правильной диагностики и выбора тактики лечения важно понять, какого характера жидкостное содержимое скопилось в плевральной полости. Это может быть транссудат(так называемая отечная жидкость) или экссудат (обычный, фиброзно-гнойный). Сдавливается легкое и нарушается газообмен. Средостение смещается от нормальной оси, вызывая расстройство дыхания и кровообращения.

Причины

К появлению экссудата в плевральной полости могут приводить такие патологические процессы:

• Туберкулез (до 13% случаев).
• Пневмония (до 45% случаев).
• Бронхоэктазы.
• Абсцесс легкого.
• Альвеолит, в том числе аллергического характера.
• Поддиафрагмальный абсцесс.
• Перикардит.
• Синдром Дресслера.
• Ревматоидный артрит.
• Системная красная волчанка.
• Склеродермия.
• Осложнения лекарственной аллергии.
• Открытые и закрытые травмы грудной клетки.
• Лучевая терапия.
• Поражение электрическим током.
• Лейкоз.
• Рак плевры.
• Рак легкого (от 15 до 50% случаев).
• Рак органов ЖКТ – желудка, пищевода, поджелудочной железы.
• Запущенный рак молочной железы (до 48% всех случаев)
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Левожелудочковая недостаточность (до 58% случаев).
• Амилоидоз внутренних органов.
• Гломерулонефрит.
• Цирроз печени.
• Панкреатит.
• Заболевания крови.

Классификация

По причине возникновения выделяют плеврит:

• Инфекционный.
• Асептический.
• Посттравматический.
• Застойный.
• Геморрагический.
• Опухолевый.
• Ферментогенный.
• Диспротеинемический.

По течению экссудативный плеврит бывает:

• Острый.
• Подострый.
• Хронический.

По расположению экссудата:

• Диафрагмальный.
• Междолевой.
• Пристеночный.
• Апикальный (верхушечный).
• Парамедиастинальный.
• Костнодиафрагмальный.
• Отграниченный.
• Диффузный.

По составу экссудата:

• Серозный.
• Фибринозно-серозный.
• Гнойный или гнилостный.
• Геморрагический.
• Эозинофильный.
• Холестериновый.
• Хилезный.
• Смешанный.

Клинические проявления

Они зависят от характера и количества жидкости. На начальном этапе появляются сильные боли в боку. С увеличением объема жидкости расстояние между листьями увеличивается, при этом раздражение межреберных нервов становится меньше, а соответственно уменьшается интенсивность болей, они постепенно сменяются чувством тяжести. При этом нарастает одышка, за счет сдавления легкого, возникает кашель. При движениях они усиливаются, присоединяется тахикардия. Артериальное давление обычно понижено.

Если экссудат инфекционный, то к описанным симптомам присоединяется интоксикация – повышение температуры, озноб, потливость, слабость, потеря аппетита, головная боль и боли в суставах.

Дыхательная недостаточность нарастает, кожные покровы бледнеют, появляются явления цианоза. Больной принимает вынужденное положение на больном боку, в других позах дышать ему очень тяжело.

Выбрать оборудование

Малое количество жидкости может самостоятельно рассосаться в течение 2 недель. При воспалительном характере экссудата в нем содержатся волокна фибрина, которые могут образовывать спайки. Все это провоцирует нарушение функции дыхания.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании осмотра и характерных жалоб. Используются лучевые методы, общеклинические и специфические лабораторные анализы экссудата и крови, микробиологическое исследование, специальные тесты. Информативным методом является перкуссия и аускультация. На пораженной стороне определяется ослабленное голосовое дрожание, наблюдается тупой звук, ограниченный линией Дамуазо. Также при перкуссии живота в области нижней границы ребер на пораженной стороне звук будет тупой.

При выслушивании дыхания на пораженной стороне отмечается значительное его ослабление над проекцией скопившейся жидкости. Часто оно и вовсе не выслушивается.

Наиболее важным и информативным методом является рентгенография и КТ. Большие скопления жидкости видны в прямой проекции как тотальные затемнения. Также отчетливо видно смещение средостения и сердца в здоровую сторону. Выпоты небольшого объема и неспецифической локализации могут быть обнаружены только в боковых проекциях. Дополнить клиническую картину поможет УЗИ плевральной полости, на котором точно видна локализация и объем жидкости. Самым же информативным методом на сегодняшний день является КТ.

Важным диагностическим этапом является исследование экссудата, который даст полное понимание причины его скопление и выбора тактики лечения. Забор осуществляется во время плевральной пункции или торакоцентеза. Помимо диагностической эта манипуляция носит и лечебный характер. После нее пациенту становится значительно легче дышать. 

В первую очередь определяют фракции клеток крови:

• Большое количество нейтрофилов говорит о неспецифическом воспалительном процессе.
• Большое число лимфоцитов – воспалительный процесс специфический.

Биохимическое исследование предполагает определение кислотности (рН), ЛДГ, глюкозы, уровня белка и холестерина, фосфатов и пр.

Дифференцировка экссудата и транссудата выполняется по критерию Лайта, в экссудате белка больше чем 0,5 г/л. 

Используют также спирографию и спирометрию для исследования функции внешнего дыхания, общие анализы крови и мочи для определения общего состояния организма и прочие дополнительные обследования для диагностики основного заболевания.

Лечение

Тактика основана на результатах диагностики характера экссудата, выявлении и устранении первопричины экссудативного плеврита. Первым методом является пункция и удаление жидкости, чтобы облегчить состояние больного. Это особенно важно, если количество ее большое. При этом уменьшается одышка, уходит тахикардия, снижается температура и проявления интоксикации.

В зависимости от состава экссудата назначается медикаментозная терапия для лечения основного заболевания. При инфекционном бактериальном процессе назначают мощную антибиотикотерапию, при аутоиммунных заболеваниях – гормональные препараты, при онкологических процессах – химиотерапию, при туберкулезе – специфические химиопрепараты и т.д.

Для улучшения состояния больного проводят лечение противовоспалительными средствами, болеутоляющими, противоотечными, антигистаминными, противокашлевыми, витаминами.

На стадии выздоровления эффективно использование методов физиотерапии:

• Кислородотерапия.
• Массаж.
• Дыхательная о общая гимнастика.
• Парафинотерапия.
• Электрофорез.

При осложненном экссудативном плеврите показано хирургическое лечение, которое также зависит от характера и первопричины заболевания.

Осложнения

Большое количество жидкости при плеврите способно вызвать нарушение гемодинамики вследствие сердечной недостаточности. Также оно приводит к дыхательной недостаточности. Гнойный плеврит часто переходит в эмпиему плевры, может стать причиной сильной интоксикации или присести к развитию сепсиса.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия при данном заболевании, т.к. оно вторично – своевременное лечение первопричины. Профилактикой посттравматического плеврита является соблюдение правил ОБЖ.

Чтобы не допустить постпневматического плеврита рекомендуется укреплять организм, закаляться, полноценно питаться. Это будет способствовать тому, что простудные заболевания не будут осложняться бронхитами и пневмониями, а последние будут легче поддаваться лечению и не переходить в плеврит.

Прогноз при экссудативном плеврите благоприятный. Исключения могут составлять гнойные и гнилостные процессы или скопления экссудата на фоне онкологических заболеваний.

Автор: Перкина Анастасия Пульмонолог