Главная Пульмонология Эмпиема плевры - причины, патогенез и особенности
Пульмонология
8 сентября, 20

Эмпиема плевры – причины, патогенез и особенности

Эмпиема плевры – опасное осложнение первичной патологии легких, при котором в плевральной полости образуется гнойник. В большинстве случаев очаг первичного воспаления находится в легких, однако инфицирование плевральной полости может происходить лимфогенным или гематогенным путем, абсцесс может находиться в костях, молочной железе, перикарде, лимфоузлах средостения. 

Содержание
  1. Причины возникновения
  2. Классификация
  3. Патогенез
  4. Симптоматика
  5. Диагностика
  6. Лечение
  7. Профилактика
  8. Осложнения
  9. Прогноз

Заболевание сопровождается компрессией легкого, признаками гнойной интоксикации и требует срочного медицинского вмешательства.

Синонимы: гнойный плеврит, пиоторакс, пиопневмоторакс.

Эмпиема плевры - что это

Причины возникновения

Эмпиема – заболевание вторичное, которому предшествуют:

  • Пневмония (до 4% случаев).
  • Абсцесс легкого (4-11% случаев).
  • Гангрена легкого (80-95% случаев).
  • Ранения и травмы грудной клетки (6-18% случаев).
  • Послеоперационные осложнения (2-28% случаев).
  • Маститы.
  • Хондриты.
  • Остеомиелит костей позвоночника, ребер.
  • Онкологические процессы о области грудной клетки.
  • Гнойный лимфаденит средостения.
  • Медиастинит гнойный.
  • Перикардит гнойный.

При исследовании экссудата было выявлено, что возбудителями являются:

  • В 20-30% случаев грамотрицательные бактерии.
  • В 30-40% случаев грамположительные бактерии, в особенности золотистый стафилококк, пневмококк, стафилококк Pyogenes.
  • В остальных случаях флора смешанная.

Классификация

По возбудителю различают эмпиему:

  • Специфическую.
  • Неспецифическую.
  • Смешанную.

По причине возникновения бывает:

  • Послеоперационная – после хирургического вмешательства на легких или других органах грудной клетки.
  • Посттравматическая – после открытых и закрытых травм.
  • Мета- и парапневмоническая – осложнений гнойно-воспалительных процессов в легких.
  • Метастатическая – осложнение онкопатологий.
  • Контактная – после прорыва гнойников средостения.
  • Симпатическая – после прорыва поддиафрагмальных гнойников.

По характеру протекания патологического процесса:

  • Неосложненная – без деструкции легочной ткани.
  • Осложненная – с деструкцией легочной ткани.

По взаимодействию с внешней средой:

  • Открытые – присутствует свищ, из которого содержимое выходит в бронхи, под кожу, в грудную клетку, мышцы и пр.
  • Закрытые – ограниченные, нет сообщения с внешней средой.

По расположению:

  • Пристеночные.
  • Апикальные.
  • Базальные.
  • Медиастинальные.
  • Пристеночные.

По распространенности:

  • Отграниченные – экссудат отграничен, воспалительный процесс распространяется на одну стенку плевральной полости.
  • Тотальные – процесс охватывает всю плевральную полость, от купола до диафрагмы.
  • Диффузные – воспаление распространяется на две и более стенки плевральной полости.

Ранее эмпиема плевры квалифицировалась отечественными учеными только по характеру процесса – на острую (до 2 мес.) и хроническую (свыше 2 мес). Условиями для развития хронической формы является постоянное инфицирование плевральной полости из постоянно присутствующего гнойного очага. Считается, что 2-3 месяцев достаточно, чтобы острая эмпиема перешла в хроническую.

По характеру экссудата бывает:

  • Анаэробная эмпиема.
  • Гнойная.
  • Гнилостная.

По количеству камер:

  • Однокамерная.
  • Многокамерная.

По клинической картине:

  • Со стертой симптоматикой.
  • С умеренной интоксикацией.
  • С бурной интоксикацией.
  • Осложненные.
  • Неосложненные.

Патогенез

Для возникновения эмпиемы плевры необходимы три условия:

  • Присутствие жидкости в плевральной полости, что обусловлено течением первичного патологического процесса.
  • Проникновение в полость патогенной бактериальной флоры и развитие острого гнойного воспаления.
  • Отсутствие условий для ликвидации гнойника (прорыва его и выхода содержимого).

В настоящее время различают три стадии течения заболевания:

  • Серозная или экссудативная. В результате распространения воспаления на плевру, ее париетальный и висцеральный листки образуется серозный экссудат, который скапливается в плевральной полости.
  • Фиброзно-гнойная. В жидкостное содержимое проникают болезнетворные бактерии и начинают там размножаться. Экссудат становится гнойным, мутнеет, в нем содержится большое количество бактерий, палочкоядерных лейкоцитов, детрита. Вырабатываются особые клетки фибробласты, которые объединяются в фибриновые волокна. На поверхности висцеральной и париетальной плевры оседает фибринозная пленка, которая образует сращения (спайки). На начальном этапе они рыхлые, а со временем становятся плотными. Они отграничивают гной, не давая ему распространяться, осумковывают его. Сам же гной густеет и ему практически невозможно рассосаться.
  • Организации. Это завершающий этап, на котором образуются шварты (осень плотные фибринозные сращения). Легкое перестает нормально двигаться, оно как бы «замуровывается» и перестает функционировать. Возможно развитие цирроза легкого.

Симптоматика

Начало заболевание постепенное и стертое и не всегда можно его определить. Оно маскируется первичным инфекционным процессом. Пациенты наблюдают вспышки лихорадки и озноба. На этом фоне возникает кашель с мокротой, одышка. Больной испытывает слабость, потливость, теряет аппетит. Может быть боль в боку, которая усиливается при кашле, дыхании, движениях. Выраженной дыхательной недостаточности нет. Если гнойник прорывается в бронх, то кашель становится влажным с обильным отхождением зловонной гнойной мокроты.

С нарастанием симптоматики и развитием процесса температура повышается до более высоких цифр, боль становится резкой и сильной, одышка и кашель нарастает. Может развиться состояние плевральный шок с тахикардией, обильным липким потом, бледностью.

Если течение бурное, то интоксикация имеет яркие проявление с вовлечением в процесс сердца, печени и почек. Если на данном этапе не предпринять адекватного лечения, то развиваются нарушения в работе внутренних органов септического характера. Нарушается водно-электролитный обмен, теряется мышечная масса, вплоть до истощения.

При осмотре также отмечается западение грудной клетки, ограничение участия пораженной стороны в акте дыхания. Перкуторный звук слабый, дыхание ослаблено, не прослушивается в области пиоторакса.

Эмпиема плевры - симптомы

Диагностика

Бурно развивающуюся эмпиему плевры можно заподозрить по проявлениям, но для подтверждения диагноза и определения типа надо проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Информативной будет рентгенография или КТ. На ней определяется интенсивное однородное затемнение до верхней косой линии, тотальное снижение прозрачности легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. Хорошо просматривается граница жидкости – четкая горизонтальная линия на снимке. Если есть свищ в бронх, то может просматриваться наличие воздуха.

КТ более информативна для определения размеров и локализации воспаления, особенно если она проводится с контрастным веществом.

Хорошие результаты при эмпиеме дает УЗИ плевральной полости, которое определяет расположение гнойника, объем и позволяет точно определить место плевральной пункции.

Обязательными являются исследования:

  • Общий и биохимический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Плевральная пункция для проведения клинического и цитологического исследования экссудата.
  • Бакпосев для определения чувствительности флоры.
  • Микробиологическое исследование мокроты.
  • ЭКГ.
  • ЭФГС.

Для определения степени дыхательной недостаточности рекомендуется провести спирографию или спирометрию.

Лечение

Главной задачей врачебной помощи является опорожнение гнойника и очищение плевральной полости. Это позволит снизить проявления интоксикации, восстановить функционирование легких. Для этого применяют различные виды дренажей, лучше, если они будут с электроотсосом. Возможна установка дренажа Бюлау. Также дренирование и опорожнение полости сочетается с введение в нее асептических растворов, антибиотиков, фибрино- и протеолитических препаратов. Если эмпиема многокамерная, то необходимо установить несколько дренажей, отдельно в каждую полость.

Если такая терапия не приводит к полноценному рассасыванию спаек, то проводят торакоскопию – оперативное вмешательство, во время которого разрушают сращения и очищают листки плевры, проводят санацию плевральной полости. Если затронуто легкое, то проводят его резекцию. Если эмпиема осумкованная, то проводят ее удаление.

Так как интоксикация нарушает состояние организма, водно-электролитный баланс, то показана массивная инфузионная терапия и парентеральное питание (аминокислотные смеси, глюкоза, жировые эмульсии, эритроцитарные растворы, протеин).

Показана антибиотикотерапия, которая эффективна на начальной стадии. Выбирают препараты цефаллоспоринового ряда последнего поколения, которые вводят внутривенно, потом показан метронидазол. Важно провести анализ чувствительности к этим препаратам. Эффективность лечения антибиотиками снижается по мере перехода эмпиемы в фибринозно-гнойную или стадию организации. 

Выздоровление наступало быстрее при использовании иммуномодуляторов и иммуностимуляторов. Показано симптоматическое лечение – жаропонижающие, обезболивающие средства.

Профилактика

Так как заболевание вторичное, то профилактические мероприятия сводятся к адекватному лечению первичной патологии:

  • Соблюдение протоколов по лечению пневмоний и гнойно-воспалительных заболеваний легких, адекватная антибиотикотерапия, госпитализация в стационар.
  • Своевременная хирургическая помощь при травмах, ранениях, онкопатологиях.
  • Полное дренирование плевральной полости и анализ транссудата или экссудата при заболеваниях, которые приводят к скоплению жидкости.

Осложнения

Возможны осложнения:

  • Аспирационная пневмония здорового легкого при эмпиеме.
  • Флегмона грудной стенки.
  • Перикардит и миокардит.
  • Остеомиелит.
  • Сепсис.
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Легочные кровотечения.
  • Пневмоторакс.

Прогноз

Зависит от стадии заболевания и степени вовлечения в процесс легкого. При хронической форме нужно постоянное наблюдение и строгий врачебный контроль с обучением пациента. При наличии деструкции легких, когда объем оперативного вмешательства большой и многоэтапный, прогноз ухудшается.

Читать нас на Яндекс. Дзен
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Да Нет

Вам может быть интересно

Выбрать оборудование

Статья:

Фиброма легких, что это такое?


Ваша экспертность:

Нет экспертности
Студент
Фельдшер
Врач
Доцент
Доктор мед.наук


“Нажимая на отправить” вы даёте согласие на оброботку персональных данных