Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА или тромбоэмболия легочной артерии – процесс закупорки артериального русла легких или его части эмболом (тромбом), который может состоять из кровеносного сгустка, каплей жира, костной ткани, опухолевых клеток или элементов венозного катетера. Полностью прекращается кровоснабжение легочной паренхимы.

Тромб может образовываться в венах нижних конечностей, правых предсердии или желудочке.

Проблема ТЭЛА актуальна, это третья по распространенности причина смертности пациентов хирургических и терапевтических отделений после инфаркта и инсульта. 

Уровень ее достигает 12% и ежегодно в мире от тромбоэмболии легочной артерии умирает 0,1%. Эту патологию сложно диагностировать, прижизненно она выявляется только у 25%. При массированном поражении смертность составляет 70%, даже если пациент получает адекватное лечение, при среднем уровне поражения – 30%.

При своевременно начатом антикоагулянтном лечении этот показатель снижается до 10%. Большинство случаев развивается в стационарах.

Причины

Причиной ТЭЛА является закупорка сосудов тромбами, которые мигрируют извне. Основными факторами риска будут:

• Тромбоз вен нижних конечностей, а именно русло нижней полой вены. Это причина легочной тромбоэмболии практически в 90% случаев.  До 70% случаев провоцирую тромбы из глубоких вен и подколенно-бедренных вен (проксимальный отдел кровеносного русла нижних конечностей). Тромбы из глубоких вен голени (дистальный отдел) приводят к легочной тромбоэмболии в 5% случаев, а тромбы из поверхностных вен нижних конечностей практически никогда не становятся виновниками заболевания. Полностью закупоренный сосуд никогда не станет причиной ТЭЛА. Опасны мигрирующие или флотирующие кровяные сгустки, которые прикреплены к стенке сосуда только в одной точке, а размер из может достигать 15 – 20см. Эти тромбы опасны отсутствием клинических проявлений, так как не закупоривают сосуд полностью, сохраняя кровоток. Между тем их верхушки часто отрываются и мигрируют по кровеносному руслу из вен среднего размера к более крупным, распространяясь по организму.
• Тромбы в верхней полой вене могут попасть в легочную артерию только в 3-4% случаев. Причиной из образования и распространения становится медицинская манипуляция – установка катетера.
• Онкопатология.
• Травмы.
• Хирургические вмешательства.

Факторы риска

Они аналогичны для флеботромбоза, он является первопричиной ТЭЛА в большинстве случаев. Выделяют первичные и вторичные факторы риска.

К первичным (наследственным) относят:

• Дефицит антитромбина, тромбомодулина, протеина С, плазминогена, протеина S? фактора XII.
• Дисплазминогенемия.
• Дисфибриногенемия.
• Гипергомицистоинемия.
• Фактор Лейдена 5.
• Наличие антител к кардиолипину.

К вторичным (приобретенным) относят:

• Пожилой возраст.
• Курение.
• Хроническую венозную недостаточность.
• Хроническую сердечную недостаточность.
• Сгущение крови.
• Беременность и роды.
• Опухоли злокачественного характера.
• Травмы.
• Хирургические вмешательства.
• Длительная обездвиженность.
• Избыточный вес.
• Длительный прием гормональных контрацептивов.
• Болезнь Крона.

Оценка риска

Есть несколько шкал для определения вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии, которые были разработаны на основании описанных выше факторов.

В 2006 году была разработана Женевская шкала, которой пользуются очень часто. Согласно ей, если возраст больного больше 65 лет, ему начисляется 1 балл, если установлен диагноз тромбоз вен нижних конечностей или есть подозрение о нем – еще 3. При перенесенном оперативном вмешательстве или травмах в течение ближайшего месяца добавляется еще 2 балла. Столько же начисляют при наличии раковых заболеваний.

При учащенном сердцебиении начисляют 5 баллов, если количество ударов больше 95 в минуту и 3, если от 75 до 95. При отеке одной из конечностей и болях при давлении в области вены плюсуют 4 балла, вдвое меньше при кровохаркании. 

По итоговой сумме делают заключение о вероятности ТЭЛА:

• 11 и выше – высокая.
• 10-4 – средняя или умеренная.
• До 3 – низкая.

Еще одна шкала – Уэллса. Согласно ей:

• Наличие симптомов тромбоза глубоких вен ног – 3 балла.
• Подозрение на ТЭЛА – 3 балла.
• ТЭЛА или тромбоз в анамнезе – 1,5 балла.
• Операции или обездвиживание в течение предыдущих 3 дней – 1,5 балла.
• Тахикардия свыше 100 уд. мин – 1,5 балла.
• Онкопатология – 1 балл.
• Кровохарканье – 1 балл.

По этой шкале если в итоге сумма баллов меньше 2, то вероятность ТЭЛА низкая, если выше 6 – высокая, от 2 до 6 – средняя.

Патогенез

Изначально с ТЭЛА и тромбообразованием связывают триаду Вирхова:

• Нарушение кровообращения и  кровотока. Это может быть не только закупорка сосуда, но и сдавление его извне опухолью, увеличенной маткой у беременных, сломанной костью и т.д.
• Повреждение эндотелия. При этом запускается механизм химических реакций и процессов, при которых повышается свертываемость крови. Это может быть связано с ранением сосуда, установкой в него катетера, гипоксией, действием некоторых вирусов и токсинов. При воспалительной реакции в месте ее распространения увеличивается количество лейкоцитов, которые, крепясь к стенке сосуда, повреждают эндотелий.
• Гиперкоагуляция.

Оторвавшийся тромб, мигрируя по правой части кровеносного русла попадает в легочной кровоток, закупоривая крупный или мелкий сосуд. от размера тромба и то, какую часть русла он выключает из кровотока зависят клинические проявления. Из-за непоступления или недостаточного поступления крови к тканям нарушается их питание и функции. 

Выбрать оборудование

В легких — выключение сегмента или доли из процесса газообмена с развитием гипоксии и дыхательной недостаточности. Возможно развитие инфаркта легкого или вторичной пневмонии на его фоне.

При закупорке более крупных сосудов увеличивается артериальное легочное давление и как следствие из-за повышенной нагрузки страдает правый желудочек сердца.

Классификация

ТЭЛА бывает:

• Немассивная – наблюдается при закупорке мелких артерий и поражении не более 30% легочной ткани. При этой форме симптоматика минимальна или отсутствует.
• Массивная – выключается до 50% легких из кровоснабжения, может привести к развитию острой дыхательной недостаточности или шоку.
• Субмассивная – промежуточная форма, проявления которой наблюдаются со стороны сердца, точнее его правого желудочка.

По течению выделяют:

• Острую, которая имеет яркую симптоматику как со стороны легких, так и сердца.
• Хроническую с рецидивами – периодически возникают симптомы не только со стороны дыхательной, но и сердечно-сосудистой системы, состояние средней степени тяжести.
• Подострую – состояние не критическое, между тем сердечная и дыхательная недостаточность прогрессируют.

Проявления

Клинические проявления настолько разнообразны и полиморфны, что поставить правильный диагноз прижизненно практически невозможно. Могут быть симптомы, характерные для шока (резкое расстройство дыхание, снижение АД, тахикардия) до их полного отсутствия. 

Набор проявлений и степень их выраженности зависит от общего состояния организма и наличия патологий со стороны других систем, размерами поражения, величиной тромба и его составом, причин развития ТЭЛА.

Основными клиническими проявлениями, которые присутствуют у более чем 90% больных ТЭЛА являются:

• Одышка свыше 20 в минуту.
• Тахикардия свыше 90 уд. в мин.
• Кровохарканье.
• Боль в груди, которые носят ангиозный характер.
• Кашель.
• Помутнение сознание или его потеря, головокружение (церебральный синдром)

Могут наблюдаться синдромы:

• Обструктивный шок.
• Резкое снижение давления (острая недостаточность кровообращения).
• Синдром легочного сердца в острой стадии.
• Отек легких.
• Повышение температуры тела.
• Абдоминальный сидром.

При массивной ТЭЛА симптоматика ярко выраженная, а вероятность внезапной смерти высокая. При мгновенной массивной ТЭЛА наступает летальный исход. При циркуляторной – развивается острая правожелудочковая недостойность и шок. При респираторной массивной форме эмболии – острая дыхательная недостаточность (синюшность, одышка, затруднение выдоха).

При немассивной симптоматика больше напоминает инфарктную пневмонию с развитием одышки, особенно  в сидячем и стоячем положении, болями в груди, кровохарканьем и сердцебиением. Симптомы могут быть смазаны или отсутствовать.

При субмассивной форме клинические проявления выраженные, риск развития осложнений высок.

Диагностика

Основными чувствительными методами в сложной диагностике ТЭЛА признаны:

• Эхокардиография.
• Компьютерная томография.
• Лабораторное определение уровня продуктов распада фибрина (d-диммера).
• Сцинтиграфия (введение в кровь радиоизотопов с целью получения двумерного изображения).
• Ангиография кровеносного русла легких и вен ног.

Для того, чтобы уточнить диагноз и исключить другие патологии, симптомы которых сходны с тромбоэмболией легочной артерии применяют:

• ЭКГ.
• Рентген.

Лечение

Осуществляется только в условиях стационара, часто в реанимационном отделении. В тяжелых случаях при остановке сердца проводят экстренные реанимационные мероприятия.

При острой дыхательной недостаточности показано ИВЛ или оксигенотерапия. Применяется инфузионная терапия, адреналин и др. препараты экстренной помощи.

Антикоагулянтная терапия – основа лечения. Её начинают не только при подтвержденном диагнозе, но и на этапе диагностики, когда её результаты указывают на наличие ТЭЛА с высокой степенью вероятности. Основными препаратами являются гепарин и фондапаринукс. Одновременно с ними назначают варфарин, прием которого продолжится в течение последующих месяцев, после отмены первых препаратов.

Тромболитическая терапия применяется у пациентов с высоким риском ТЭЛА по описанным выше шкалам. Из-за риска кровотечений показана не всем пациентам.

При невозможности проведения описанной терапии проводят хирургическое удаление тромба. Возможна установка кава-фильтра в крупные вены для удержания тромбов и недопущения их попадания в артерии у пациентов с высоким риском ТЭЛА и ее рецидивов.

Профилактика

Она важна и позволяет существенно снизить риски. При тромбофлебите в анамнезе необходимо периодически проходить исследование сосудов вен нижних конечностей и постоянно принимать препараты, назначенные врачом. 

При предстоящих хирургических вмешательствах обязательно проводится медикаментозная подготовка, которая включает профилактику ТЭЛА, на нижние конечности в послеоперационном периоде и во время операции накладывается эластичный бинт. 

При массированных травмах также назначаются препараты, препятствующие жировой эмболии.

Автор: Панина Ирина Пульмонолог, Аллерголог