Вентилятор-ассоциированная пневмония: особенности, методы лечения

Вентилятор-ассоциированная пневмония – инфекционный воспалительный процесс в легких человека, возникший в результате проведения интубации трахеи и подключения его к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 

Патология относится к нозокомиальным заболеваниям. Они возникают в результате врачебного вмешательства при безграмотно проведенном уходе в постоперационный период. Также может появиться как следствие лечения коронавируса COVID-19.

Информация о патологическом процессе

Развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) стоит на втором месте среди внутриклинических болезней и влечет  в 89% случаев смерть пациента. По природе недуг – осложнение длительного использования ИВЛ.

Встречается у 70%  реанимируемых заболевших. Большая доля возникновения ВАП приходится на пациентов, пострадавших от серьезных ожогов и перенесших внеплановые полостные операции в области грудной клетки.

Патологию диагностируют при условии, что она наступила через 48 часов после мероприятий, направленных на проходимость дыхательных путей. Важным моментом при постановке ВАП считают отсутствие любого типа пневмонии в период госпитализации.       

Причины и факторы риска

Причиной вентилятор-ассоциированной пневмонии являются бактерии. Патогенные микроорганизмы, вызывающие недуг:

• кишечная и гнойная палочки;
• клебсиелла;
• ацинетобактер;
• золотистый стафилококк;
• пневмококк.

Реже приводят к ВАП грибковые инфекции. Причиной заболевания иногда становится смешанная микрофлора. 

Источники инфицирования подразделяют на две группы: 

1. Экзогенные факторы. Несоблюдение санитарных норм в специальном учреждении: медицинский работник становится переносчиком инфекции от пациента пациенту. Например, при контакте с контаминированной респираторной аппаратурой, предметов ухода.
2. Эндогенная микрофлора. Иногда причиной становится микробиота ротоглотки, носоглотки, желудочно-кишечного тракта. 

Обессиленный организм не может сопротивляться и поддается пагубному воздействию инфекции в обоих случаях.

Риск ВАП повышается у людей старше 55 лет или детском (грудном) возрасте. Также к факторам, которые приводят к этому типу внутриклинической пневмонии, относят:

• травмы грудной полости, шеи;
• хронические заболевания легких;
• операции в области груди или верхней части живота, кишечника;
• локальный паралич;
• почечная недостаточность;
• частая замена контура вентилятора в аппарате ИВЛ;
• масса тела человека более 20% нормы. 

Частота возникновения заболевания напрямую зависит от времени нахождения в состоянии, когда необходима аппаратная вентиляция.

Патогенез заболевания

Во время операций заболевшему вводят общий наркоз и подключают к ИВЛ, при котором используют интубационную трубку. Этот медицинский инструмент служит проводником инфекции. Устройство повреждает слизистые оболочки трахеи, у пациента нарушается функция глотания. 

Мокрота скапливается в ротовой полости. Образуется патогенная микрофлора, преимущественно в надманжеточном пространстве эндотрахеальной трубки. Инфицированный секрет попадает в дыхательные пути.

Второй по распространенности вариант патогенеза ВАП – гематогенный.  Патогенные бактерии из пищеварительной системы попадают в кровь, она транспортирует их в органы дыхания. Высокий процент бактерий и снижение защитных функций организма  приводит к возникновению воспаления в легочной ткани.

Осложнения

Осложнения развиваются молниеносно. Причина скорости — ослабленное состояние человека. 

Распространены:

• гнойная деструкция легочной ткани;
• плеврит;
• эмпиема плевры. 

Патология  приводят к частичному или полному нарушению структуры паренхимы легких. Регресс ведет к легочной недостаточности, кислородному голоданию внутренних органов.

Если есть сопротивляемость к антибиотикам, возрастает риск развития сепсиса, менингита или эндокардита. Заболевания приводят к нарушению центральной и вегетативной нервной системы. Человек может остаться инвалидом или умереть.

Классификация

ВАП различают по времени наступления симптомов. Она делится на раннюю и позднюю:

1. Первая характеризуется появлением признаков через 5 суток после интубации. Микрофлора состоит из штаммов ротоглотки. Наблюдается высокое содержание пневмококков, гемофильной палочки и анаэробов. 
2. Поздняя обнаруживается по истечении 6 и более дней после подключения пациента к искусственному аппарату легких. Микрофлора представлена синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, клебсиеллой. Они обладают иммунитетом к антибактериальным препаратам.

В зависимости от выявленной формы ВАП подключают разных специалистов и используют разные методы терапии.

Симптомы

Главным признаком заболевания  у пациента с респираторной поддержкой является резкое повышение температуры и кашель с гнойной мокротой. 

Выбрать оборудование

Остальные симптомы вентилятор-ассоциированной пневмонии следующие:

• кашель с гнойной мокротой;
• увеличение количества санаций бронхов до 14 раз в сутки;
• повышение температуры до 38,5 градусов. 

При тяжелой форме ВАП развивается гипертермия выше 39 градусов или гипотермия ниже 36 градусов. Также наблюдается низкое артериальное давление, нарушенное сознание.

Диагностика патологии

При подозрении на ВАП, диагносты ищут чувствительные и специфические биомаркеры патологии. С помощью метода полимеразной цепной реакции обнаруживают ДНК микроорганизмов.

Проводят инструментальные и лабораторные методы исследования:

• рентген;
• КТ;
• МРТ;
• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ крови на бактериальный посев;
• Биопсия и гистология содержимого бронхов.

Затем проводится идентификация возбудителя инфекции, определяется чувствительность к антибиотикам.

Методы терапии пагубного состояния

Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии требуется проводить при первых признаках заболевания. Поэтому прибегают к методу эмпирического лечения, то есть до результатов исследований на чувствительность к антибиотикам и выявления возбудителя.

На начальном этапе лечащий врач назначает пациенту минимум 3 антибиотика, их вводят внутривенно каждые 4 часа. Реаниматологи назначают препараты, которые действуют на резистентные штаммы микроорганизмов:

• Карбапенемам;
• Клиндамицин;
• Цефоперазон;
• Цефалоспоринам;
• Ванкомицин. 

При подозрении на грибковую инфекцию назначают Флуконазол и аналоги. После результатов бактериального посева уже назначают антибиотики исходя из чувствительности к ним бактерий. Однако дозировку выбранного препарата увеличивают или назначают по максимально возможному критерию. В тяжелых случаях не обойтись без иммуноглобулинов.

Назначают инъекции муколитиков, бронхолитиков и жаропонижающих средств. Чтобы избежать образования тромбов, вводят дозы Гепарина.

Через 7-10 дней при условии положительной реакции организма на лечение, переходят на внутримышечный инъекции антибиотических средств.

Вместе с медикаментозной терапией обязательно применяют:

• Бронхоальвеолярный лаваж (удаление мокроты из органов дыхания);
• Ингаляции с различными лечебными составами;
• Удаление накопившегося секрета из трахеи.

Положение пациента на постели регулярно меняют. Он должен лежать на боку, корпус немного приподнят. Так легче избежать осложнений попадания мокроты в легкие. Когда риск летального исхода ликвидирован, переходят к вспомогательной терапии. Пострадавший под контролем специалистов выполняет дыхательную гимнастику, лечебно-физические комплексы.

Проводят сеансы массажа грудной клетки и всего тела и назначают прием ангиопротекторов перорально, чтобы ускорить метаболизм и выздоровление.

Прогноз патологии

Прогноз на выздоровление при воспалительном процессе, возникающем в легких преимущественно отрицательный. ИВЛ-ассоциированная инфекция усугубляет течение заболевания пациента. Риск смертности снижается при грамотном и своевременном назначении антибактериальных препаратов. 

Летальный исход наступает в 89% случаев в первую неделю лечения и в 65% — во вторую. Если реаниматологу удастся подобрать корректную программу терапии, пациент выживает. Нередко страдающие остаются инвалидами по причине осложнений.

Профилактика

Профилактикой ВАП служит соблюдение личной гигиены, санитарно-гигиенических норм медицинского персонала. Меры предосторожности с назначением антибиотика до выявления патологического состояния медики с недавнего времени не применяют, сильные препараты пагубно влияют на восстановительные силы организма.

Если пациента уложить  в постель с поднятым на 30-45 градусов корпусом, это позволит улучшить дренажную функцию бронхов. Риск попадания инфекции в дыхательные органы снижается.

Придерживаться правил:

1. Отказаться от использования антацидов при лечении пациентов, получающих энтеральное питание (через стому или зонд).
2. Проводить регулярно деконтаминацию (уничтожение микроорганизмов) полости рта и желудочно-кишечного тракта.
3. Назначить прием пробиотиков. 

Специалистами рекомендуется применение эндотрахеальной трубки, в которой есть дополнительные каналы для санации подсвязочного пространства, особенно, если предполагается искусственная вентиляция легких более трех суток.

Развитие ВАП зависит от компетенции врачей реаниматологов. При вероятности хирургических вмешательств пациентам или их родственникам важно выбрать медицинское учреждение с грамотным медицинским персоналом.

Автор: Глушко Раиса Терапевт, пульмонолог, иммунолог