Туберкулезный плеврит — клинические рекомендации

Туберкулезный плеврит — воспаление плевры на фоне туберкулеза. Заболевание сопровождается выпотом экссудата в плевральное пространство и протекает в сухой форме.

Клиника характеризуется болью в груди, сухим кашлем, гипертермией, слабостью и одышкой. Диагностика включает рентгенологическое исследование, реакцию Манту, бактериологический анализ мокроты, эндоскопическую диагностику.

Лечение подразумевает использование антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств, физиотерапию. 

Что такое туберкулезный плеврит

При действии микобактерий на листки плевры развивается воспалительный процесс. Он протекает в качестве патологии, развивается при туберкулезе респираторных органов. Плевральное воспаление является проявлением полисерозита.

Каждый случай туберкулеза респираторных органов сопровождается поражением плевры. Болеют люди в возрасте моложе 40 лет, заболевание регистрируют у мужчин, но болеют и женщины. 

Причины

Возбудителем выступают микобактерии (Mycobacterium tuberculosis). Микобактерии могут попадать в плевральную полость контактным или гематогенным путем из очагов туберкулеза.

Источником инфекции являются туберкулы, расположенные в легких или лимфатических узлах. Заболевание развивается в виде самостоятельной формы, при отсутствии туберкулеза в структурах организма. 

Несмотря на циркуляцию микобактерий, туберкулезный плеврит возникает от повышенной чувствительности плевральных листков к возбудителю.

Провоцирующими факторами патологии выступают:

• скудное питание;
• недостаток витаминов и микроэлементов;
• переохлаждение;
• глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров;
• хронические болезни (новообразования, сахарный диабет). 

Внедрение микобактерий в плевральные листки сопровождается воспалительной реакцией. Воспаление включает гиперемию и отечность, которые влекут за собой утолщение плевры. Плевральные листки покрываются бугорками. Активный выпот экссудата приводит к скоплению транссудата в плевральной полости. 

Классификация

Туберкулезное воспаление плевры бывает:

• сухим (фибринозное);
• экссудативным (серозное, геморрагическое, холестериновое, гнойное).

Фибринозный (сухой) тип характеризуется повышенным образованием фибрина на плевре и незначительным выделением экссудативной жидкости. Образовавшийся экссудат, не успевая накапливаться, всасывается обратно, а фибрин остается на плевре. Через время между листками образуются спайки, приводящие к сращению плевральной полости.

Экссудативный тип встречается часто. Характеризуется скоплением небольшого количества жидкости. При откачивании экссудата, он через короткое время снова заполняет полость.

В зависимости от клеточного состава экссудат бывает:

• лимфоцитарным;
• эозинофильным;
• нейтрофильным. 

Нарушение сосудов влечет за собой выход эритроцитарной массы из кровеносного русла, что приводит к появлению геморрагического и серозно-геморрагического выпота. Накопление гноя в плевре связано с наличием очагов казеозного некроза в плевре. Холестериновый транссудат отличается вязкой консистенцией, желтым оттенком. 

В зависимости от расположения, туберкулезные плевриты бывают:

• верхушечные;
• междолевые;
• костальные;
• наддиафрагмальные;
• парамедиастинальные. 

Различают следующие типы:

• аллергический;
• перифокальный;
• гнойный.

В зависимости от наличия палочек Коха:

• стерильный;
• бациллярный;
• смешанный (палочки Коха отсутствуют, но присутствует вторичная микрофлора).

По течению различают формы:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

Симптомы

Симптоматика зависит от клинической патологии. Аллергический тип развивается у людей, больных туберкулезом, с чувствительностью к туберкулину.

Больные жалуются на повышение температуры тела до фебрильных значений, одышку при нагрузках, боли в области груди, ускоренное сердцебиение. Повышенная температура может держаться до 2 недель. Накопившая жидкость рассасывается в течение четырех недель или дольше. Симптоматика включает образование волдырей на коже, узловую эритему, воспаление суставов. 

Выбрать оборудование

Перифокальный тип развивается постепенно, напоминая симптоматику острого респираторного заболевания (простуды). Температура повышается до субфебрильных значений, появляется непродуктивный кашель, неприятные ощущения в грудной полости.

Болезненность проявляется при глубоком вдохе, надавливании на межреберные промежутки, лежании на боку (на стороне поражения).  По мере накопления выпота, симптоматика выражается более ярко. Наблюдается одышка, гипергидроз, ускоряется сердцебиение. Острый период длится до полутора месяцев. 

Гнойный тип сопровождается скоплением в плевральной полости гнойного и серозно-гнойного экссудата на фоне некроза туберкул. Отличается длительным течением и подострым началом.

Клиническое проявление характеризуется интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40 градусов Цельсия, гипергидрозом в ночное время, повышенной утомляемостью. Накопление гноя приводит к одышке, ускоренному сердцебиению, болям в груди, потерей веса.

Появление гноя в мокроте свидетельствует об образовании бронхоплеврального свища. 

Диагностика

Диагностика осуществляется с учетом клинических признаков, анамнестических данных и результатов исследований. При постановке диагноза учитывают особенности проявлений каждого из типов плеврита. 

При аллергическом типе отмечается наличие большого количества эозинофилов в транссудате и периферической крови. При этом микобактерии в выпоте могут отсутствовать. Эндоскопическое обследование плевральных листков обнаруживает их гиперемию и отечность. 

Фиброзное поражение характеризуется асимметричностью дыхательных движений. При аускультации прослушиваются шумы трения плевры, а перкуторный звук укорачивается. Рентгенография и УЗИ выявляет наличие плевральных спаек, а также малое количество выпота в полости.

Для экссудативного типа характерна сглаженность или набухание межреберных пространств. На рентгеновских снимках и УЗИ обнаруживаются признаки скопления объемов выпота в плевральном пространстве, смещение медиастинальных органов.

Клинический анализ крови указывает на повышение СОЭ, количества лейкоцитов. Содержание эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови снижается. 

Дифференциальный диагноз проводится с:

• плевритами другой этиологии;
• злокачественными новообразованиями;
• тромбоэмболией легочной артерии;
• коллагенозами;
• застойной сердечной недостаточности.

Для уточнения диагноза пациенту проводят пробу Манту. При положительной пробе Манту назначают компьютерную томографию и иммунологические тесты. При необходимости осуществляют торакоскопию и биопсию плевры.

Лечение

Лечебные мероприятия проводятся в условиях стационара. В острую фазу больному показан постельный режим. Назначается высококалорийная диета с пониженным количеством соли. При экссудативном типе ограничивается прием жидкости. 

Противотуберкулезная терапия подразумевает применение препаратов, активных по отношению к палочке Коха – Изониазида, Пиразинамида, Этамбутола и Стрептомицина. Антибактериальное лечение проводят не менее девяти месяцев. 

Для купирования выпота назначают противовоспалительные гормональные препараты (Преднизолон, Дексаметазон). По показаниям проводят плевральную пункцию (с целью механического удаления жидкости) с введением в плевральную полость медикаментозных средств. Устанавливают дренаж, производят вакуумную аспирацию выпота. В тяжелых случаях может проводиться хирургическое удаление участка плевры. 

После острой фазы, назначают нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию с применением электрофореза и дыхательные упражнения. 

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы заболевания и запущенности патологического процесса. Гнойный туберкулезный плеврит заканчивается летальным исходом в 1-2% случаев. При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. 

Профилактика заключается в вакцинации детей и взрослых, проведении ежегодной профилактической флюорографии и постановке реакции Манту. Необходимо избегать контактов с больными открытой формой туберкулеза.

Врачи рекомендуют придерживаться санитарно-гигиенических норм, не переохлаждаться и полноценно питаться.

1. Фтизиатрия/ Гельберг И. С., Вольф С.Б., Алексо Е.Н., Шевчук Д.В. — 2007.
2. Шестопалов Д.Л., Лепшина С.М., Миндрул М.А. Туберкулезный плеврит.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита. Москва, 2014.
4. Центр медицины и реабилитации premium-clinic.ru. Что такое туберкулезный плеврит? — 2018.
5. Медицина обо мне. Специфика течения туберкулезного плеврита у взрослых, — 2018.

Автор: Перкина Анастасия Пульмонолог