Внутрибольничная пневмония — описание, развитие, диагностика
Внутрибольничная пневмония – воспаление легких, развивающееся у пациентов в условиях стационара. Патология проявляется спустя 48-72 часа после госпитализации больных, у которых ранее не обнаруживалось признаков пневмонии.
Характерные симптомы – повышение температуры тела, кашель, частое дыхание, увеличение количества лейкоцитов в крови. Патология протекает в атипичной форме со стертой клиникой.
Внутрибольничное (нозокоминальное, госпитальное) воспаление легких относится к госпитальным инфекциям. Оно поражает до 1 % пациентов стационаров, в реанимационных отделениях заболеваемость достигает 5-10%.
Для заболевания характерна высокая летальность, которая колеблется от 10 до 80% (в среднем 30%) в зависимости от состояния больного и типа возбудителя.
Болезнь поражает лежачих пациентов, особенно находящихся на искусственной вентиляции легких. Течение заболевания тяжелое, что связано с чрезвычайной устойчивостью штаммов возбудителей госпитальных инфекций к антисептическим средствам и антибиотикам.
Причины пневмонии
Пневмонию вызывают типы бактерий:
- кишечная палочка;
- синегнойная палочка;
- золотистый стафилококк;
- палочка Фридлендера (клебсиелла);
- протей;
- микоплазмы;
- легионеллы;
- серрации.
Большинство инфекционных агентов относится к условно-патогенным микроорганизмам, которые приобретают устойчивость к антимикробным препаратам.
Грамотрицательная флора вызывает воспаление легочных тканей в 60% случаев, грамположительная (золотистый стафилококк) – в 13%. На долю анаэробных бактерий приходится 20% заболеваемости, а легионеллы поражают до 4% пациентов.
Внутрибольничные пневмонии вирусной этиологии встречаются относительно редко. Инфекционными агентами выступают вирусы гриппа (тип А и В), респираторно-синцитиальный вирус человека, цитомегаловирус.
Патогенные микроорганизмы могут попадать в легкие при вдыхании содержимого желудка или носоглотки, а также гематогенным путем из отдаленных инфекционных очагов.
Развитию заболевания способствуют факторы:
- гипокинезия;
- пожилой возраст;
- пребывание в условиях стационара;
- бесконтрольный прием антибиотиков в анамнезе;
- иммуносупрессия;
- оперативные вмешательства;
- травмы, кровопотери;
- застойные явления в малом круге кровообращения;
- хронические болезни респираторного тракта;
- вредные привычки, неблагоприятная экологическая обстановка;
- введение в дыхательные пути медицинских инструментов (интубационной трубки, бронхоскопа);
- неврологические патологии с нарушением кашлевых и глотательных рефлексов;
- коматозное состояние.
В особую группу риска попадают люди, находящиеся на искусственной вентиляции легких. Чем дольше больной находится на аппаратном дыхании, тем выше вероятность развития легочного воспаления.
Высокая степень заболеваемости у обездвиженных больных в послеоперационном периоде связана с недостаточной вентиляцией легких и нарушением дренажа бронхиального дерева.
Патогенез
Различают экзогенное (извне) и эндогенное (внутреннее) инфицирование. Экзогенное связано с попаданием патогенных микробов из внешней среды – вдыхание грязного воздуха, заражение от других пациентов или медицинских работников, инфицирование через медицинские инструменты.
Эндогенный путь подразумевает гематогенное (через кровь) перемещение возбудителей в легочную ткань из отдаленных очагов инфекции, которая уже присутствует в организме.
На месте проникновения возбудителя в легкое возникает воспалительный процесс, он распространяется по органу. Развитие иммунно-воспалительной реакции приводит к нарушениям микроциркуляции, что провоцирует появление ателектатических участков.
Такие изменения ведут к дыхательной недостаточности. Если процесс не купировать, может развиваться полиорганная недостаточность, которая заканчиваются летальным исходом.
Осложнения пневмонии
Внутрибольничная пневмония, возбудитель которой устойчив к антибактериальным препаратам, бывает осложнена:
- гангреной легкого;
- абсцессами в легочных тканях;
- плевритом;
- плевральной эмпиемой (скоплением гноя в плевральной полости);
- воспалением сердечных оболочек (перикарда, эндокарда);
- менингитом;
- легочным отеком;
- сепсисом.
Вследствие фиброза после выздоровления на легких остаются рубцы.
Классификация
В зависимости от сроков возникновения госпитальное воспаление легких бывает ранним и поздним. К раннему типу заболевания относятся случаи эндогенного инфицирования (на момент госпитализации инфекция присутствовала в организме).
Болезнь вызвана условно-патогенной микрофлорой верхних дыхательных путей, которая чувствительна к антибиотикам, что делает прогнозы патологии более благоприятными.
Выбрать оборудование
Поздняя внутрибольничная пневмония проявляется спустя пять или более дней лечения в условиях стационара. Она возникает под воздействием больничных штаммов грамотрицательных бактерий, которые выработали резистентность (устойчивость) к большинству антибиотиков. Прогноз заболевания при поздних формах заболевания осторожный.
Классификация по этиологическим факторам включает 3 формы:
- Вентилятор-ассоциативная. Возникает при искусственной вентиляции легких.
- Послеоперационная. Наблюдается на фоне застойных явлений и нарушения вентиляции легких.
- Аспирационная. Развивается при попадании содержимого носоглотки, ротовой полости или желудка в респираторный тракт.
Формы нозокоминального воспаления легких могут иметь смешанный характер, что усугубляет тяжесть течения, и ухудшает прогноз заболевания.
Симптомы заболевания
Особенности внутрибольничной пневмонии связаны с размытостью картины, вследствие основного заболевания, тяжести состояния, последствий хирургической операции.
Пациенты жалуются на кашель, одышку, болезненные ощущения в грудной клетке, признаки общей интоксикации (слабость, головную боль, озноб).
Если больной без сознания, то на развитие легочного воспаления указывают:
- повышение температуры тела (лихорадка);
- изменение количества мокроты, ее вязкости, цвета, запаха;
- тахикардия;
- тахипноэ;
- цианоз кожных покровов и слизистых оболочек.
Диагностика
При постановке диагноза учитываются данные анамнеза, клинического обследования, а также результаты инструментальных и лабораторных исследований.
На развитие госпитального воспаления легких указывает:
- срок поступления больного (не менее 48 часов пребывания в стационаре);
- повышение температуры тела выше 38 градусов Цельсия;
- усиленное отделение мокроты;
- кашель;
- учащение дыхания и сердцебиения;
- влажные хрипы;
- крепитация (хрустящий звук) на вдохе.
На рентгеновских снимках обнаруживаются признаки инфильтрации легочной ткани. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз, а биохимический – артериальную гипоксемию.
При внутрибольничной пневмонии клинические рекомендации включают проведение бактериальных исследований. Идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам осуществляют с помощью посева мокроты или смывов из бронхов на питательные среды.
Полученные колонии используют для антибиотикограммы. С целью определения типа инфекционного агента целесообразно использовать микроскопию, иммуноферментный анализ или проводить исследование методом полимеразной цепной реакции.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Основная сложность терапии связана с высокой устойчивостью больничных штаммов микроорганизмов к противомикробным средствам. На начальных этапах лечения применяют антибиотики широко спектра действия. После идентификации возбудителя и проведения антибиотикограммы препарат меняют на действенный по отношению к инфекционному агенту.
Кишечная палочка и клебсиелла чувствительны к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения, фторхинолонам, пенициллинам. Для лечения синегнойных инфекций целесообразно использовать комбинацию цефалоспоринов и аминогликозидов. Против грамположительных используют цефазолин, Амоксициллин, клавулановую кислоту. Если заболевание вызвано микроскопическими грибами применяют противогрибковые средства – вориконазол, эхинокандиды (каспофунгин).
На начальных этапах антибиотикотерапии препараты вводят внутривенно. Если пациент положительно реагирует на лечение, допускаются внутримышечные инъекции или прием медикаментов перорально. Введение антибиотиков продолжают от двух до трех недель, контролируя динамику болезни.
Параллельно с антибиотикотерапией проводят санацию бронхиального дерева с использованием нейтральных растворов, удаление слизи из трахеи аспиратором, введение лечебных аэрозолей в дыхательные пути (ингаляции).
Лечение внутрибольничных пневмоний подразумевает применение инфузионной терапии, направленной на снижение интоксикации и восстановление электролитного баланса организма. В качестве симптоматического лечения назначают жаропонижающие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, бронхолитики и муколитики.
Рекомендуются дыхательные упражнения, активные движения (периодическая смена положения), лечебная физкультура. Интенсивность двигательного режима определяется общим состоянием пациента.
Прогноз патологии
Исход патологии зависит от диагностики и лечения, чувствительности возбудителя к антимикробным средствам, состояния пациента.
При благоприятном течении больные выздоравливают. К последствиям тяжелой формы заболевания относится инвалидизация и летальный исход.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм и плановую замену средств дезинфекции, особенно в помещениях реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии.
Загрузка...
